号: 11421024011400835N/201907-00143 信息分类: 政策解读
内容分类: 公民,其他,卫生、计生、医疗 发文日期: 2019-07-31
发布机构: 县政府办公室 生成日期: 2019-07-31
生效时间: 废止时间:
称: 关于医保扶贫新政策的7个问题
号: 词: 医保扶贫

关于医保扶贫新政策的7个问题

发表时间:2019-07-31 信息来源:江陵县人民政府
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“四位一体”和“985”是什么?
答:
“四位”指的是基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险4种医疗保险。

“985”指的是“9”—— 农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%;“8”—— 大病、门诊重症慢性病(以下简称慢性病)县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%;“5”——农村贫困人口县域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

“四位一体”主要政策是怎么样的?
答:
一、基本医疗保险

1.普通门诊——与普通居民报销标准一样。
在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构门诊就诊,发生符合规定的基本医疗费用由基本医疗保险基金报销55%;每天报销限额为乡镇卫生院15元、村卫生室(含社区卫生服务机构)10元(不含一般诊疗费)。个人年度累计报销限额为350元(含一般诊疗费)。

2.门诊重症慢性病——与普通居民报销标准一样。
普通门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用,城乡居民医保报销50%
特殊门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用,城乡居民医保报销70%。

3. 住院起付线:县域内一级150元,二级400元,三级600元,按规定转诊到县域外市域内医疗机构,参照县域内同级别医疗机构执行,转诊到市域外定点医疗机构900元。

农村贫困人口中特困、孤儿、低保不设起付线。农村贫困人口需住院治疗的,在办理入院?#20013;?#26102;应先缴纳住院起付线,无需缴纳住院押金。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。

4.住院报销标准:县域内一、二、三级医疗机构住院政策范围内医疗费用报销比例分别为90%、80%、70%;县域外住院与普通居民报销标准一样。

二、大病保险

农村贫困人口大病保险起付标准降至5000元。一个保险年度内,多次住院只扣除一次起付标准金额。政策范围内各段报销比例在?#20013;?#22478;乡居民大病保险报销比例基础上提高5个百分点。取消封顶线。

农村贫困人口按照规定办理转诊?#20013;?#21040;县域外指定医疗机构就医的,享受县域内就医健康扶贫“985”政策保障范围和标准。

未按要求办理转诊?#20013;?#19981;在指定医疗机构就诊的,大病保险与普通居民报销标准一样。
 
三、医疗救助

1. 基本医疗住院救助:经城乡居民基本医疗保险报销后,农村贫困人口大病保险起付标准以内的政策范围内医疗费用按 70%的比例给予救助;特困供养人员、孤儿全额救助。

2. 重特大疾病住院医疗救助?#21495;?#26449;贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的部分按75%的比例给予救助,年度救助限额8万元;特困供养人员、孤儿全额救助。

四、补充医疗保险

符合健康扶贫“985”政策保障范围的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助报销的基础上,仍未达到“985”保障水平的,由补充保险补齐待遇。


哪些人可以受益?
答:
全市建档立卡贫困户参保对象。


新政策有什么特点?
答:
特点在于农村贫困人口按照规定办理转诊?#20013;?#21040;县域外指定医疗机构就医的,也能享受县域内就医健康扶贫“985”政策保障范围和标准。
 
农村贫困人口未按要求办理转诊?#20013;?#30340;,不在指定医疗机构就医的,不享受健康扶贫政策。要注意按照规定办理转诊?#20013;?#21644;县域外指定医疗机构两者条件缺一不可哦。


转诊指定医院是哪些医院呢?
答:
转诊指定医疗机构有:
荆州市:中心医院、一医院、中医院、二医院、三医院、胸科医院、精神病医院、?#23621;?#20445;健院
湖北省?#21644;?#27982;医院、协和医院、省人民医院、省肿瘤医院、中南医院。


新政策新在哪?
答:
新政策各方面都有涉及。归纳起来如下:

1. 实行差异化参保补贴政策 农村贫困人口中对6类特殊人群给予全额参保补贴,包括农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女。

其他农村贫困人口实行定额补贴,补贴标准各县市区自行?#33539;ā?

2. 调整基本医疗保险报销政策 医保扶贫新政策对基本医疗保险报销政策进行了调整。其中,普通门诊和慢性病执行?#20013;?#22478;乡居民基本医疗保险报销标准。 

同?#20445;?#20248;化住院起付标准,设置起付线,县域内一级定点医疗机构为150元,二级定点医疗机构400元,三级定点医疗机构600元;按规定转诊到县域外市域内医疗机构,参照县域内同级别医疗机构执行,转诊到市域外定点医疗机构为900元。

农村贫困人口需住院治疗的,在办理入院?#20013;?#26102;应先缴纳住院起付线金额,无需缴纳住院押金。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。农村贫困人口中特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员不设住院起付线。

住院政策范围内医疗费用报销比例为:县域内一、二、三级医疗机构分别为90%、80%、70%,县域外住院执行城乡居民基本医疗保险报销标准。

3.分两类实施医疗救助 实施基本医疗住院医疗救助,经城乡居民基本医疗保险报销后,农村贫困人口大病保险起付标准以内的政策范围内医疗费用按70%的比例给予救助;特困供养人员、孤儿全额救助。 

实施重特大疾病住院医疗救助,农村贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的部分按75%的比例给予救助,年度救助限额8万元;特困供养人员、孤儿全额救助。

同?#20445;?#36890;知》还完善补充医疗保险?#36139;齲?#31526;合健康扶贫“985”政策保障范围的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助报销的基础上,仍未达到“985”保障水平的,由补充保险补齐待遇。


实施程序是怎么样的?
答:
实施程序为:
身份认定——资助参保——报销(基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险)——费用结算。

基本原则

身份认定:以各县市区扶贫部门提供的名单为准。

资助参保:实行差异化参保补贴政策(参考Q3)

费用报销:“四位一体”。

费用结算:
1.个人费用结算:市内在医院直接结算;市外未结完的到医保经办机构窗口结算。

2. 与医疗机构费用结算:基本医保和医疗救助——医保经办机构结算;大病医保、补充保险、意外伤害——保险机构结算。

另外,《通知》还对规范健康扶贫医保政策执行提出了具体要求。其中,明确待遇享受时间,扶贫部门在集中缴费期提供的农村贫困人口,全年享受健康扶贫医疗政策?#24739;?#20013;缴费期后新增农村贫困人口自扶贫部门认定之日起享受健康扶贫医疗政策。

同?#20445;?#20005;格遵循县城内基层首诊、逐级转诊的原则,严格执行分级诊疗?#36139;取?#20892;村贫困人口未按要求办理转诊?#20013;?#30340;,不在指定医疗机构就医的,不享受健康扶贫政策。

附:
村贫困人口门诊重症慢性病病种(44种)
 
特殊门诊重症慢性病病种(18种)
 
1.恶性肿瘤门诊治疗;
2.慢性肾功能衰竭(血?#21644;?#26512;治疗);
3.慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗);
4.器官移植(门诊抗排斥用药治疗);
5.血友病;
6.?#20302;承院?#26001;狼疮;
7.重症精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育停滞伴发精神障碍);
8.耐多药肺结核;
9.脑?#20445;?—6岁);
10.?#21592;?#30151;(0—6岁);
11.苯丙酮尿症(0—16岁);12.儿童先天性心脏病房间隔缺损(0—18 岁);
13.儿童先天性心脏病室间隔缺损(0—18 岁);
14.尘肺病;
15.急性心肌梗死;
16.白内障;
17.尿道下裂;
18.唇腭裂;
普通门诊重症慢性病病种(26种)
1.再生障碍性贫血;
2.强直性脊柱炎;
3.重症肌无力;
4.糖尿病;
5.类风湿关节炎;
6.银屑病;
7.慢性重?#36879;?#28814;抗病毒治疗;
8.结核病;
9.肝?#19981;?
10.高血压病(极高危);
11.甲状腺疾病(甲亢、?#20934;酰?
12.帕金森综合症;
13.帕金森病;
14.血管支架置入术后用药(一年期内的抗凝用药);
15.脑血管病致?#20445;ɑ指?#26399;一年内);
16、癫痫;
17.地中海贫血;
18.支气管哮喘;
19.支气管扩张;
20.慢性骨髓炎;
21.慢性肾功能不全;
22.慢性心功能不全;
23.痛风性关节炎;
24.原发性血小板减少性紫癜;
25.冠状动脉粥样?#19981;?#24615;心脏病;
26.慢性阻塞性肺疾病。
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